Fiche-client PÈRE | Josiane Dupuis

Fiche-clients PÈRE

Pour tous les suivis impliquant des rencontres avec un enfant de moins de 14 ans, l’autorisation écrite des deux parents est nécessaire. Dans le cas échéant, il est toutefois possible de vous offrir un support parental en lien avec les difficultés vécues par votre enfant ou avec votre enfant.

De manière générale, la première rencontre est une rencontre d’évaluation psychosociale en présence des deux parents seulement. Ensuite, il y a une rencontre individuelle d’évaluation avec chacun des parents avant de rencontrer votre enfant.

Types de rencontres souhaitées Types de rencontres souhaitées Rencontre(s) individuelle(s) enfant / ado Rencontre(s) d'accompagnement parental Rencontre(s) d'accompagnement père et conjoint(e) Rencontre(s) familiales parent(s)-enfant(s) Rencontre(s) père-enfant/ado Rencontre(s) d'observations/coaching parental à domicile Rencontre(s) d'observation des comportements en milieux de garde

Contrat de services - Suivi familial Contrat de services - Suivi familial J'ai pris connaissance du contrat de services envoyé par l'intervenante et je suis en accord.

Motifs de consultation

Nom complet

Date de naissance

Cellulaire

Téléphone au domicile

Téléphone au travail

Courriel

Adresse complète avec code postal

Travail et employeur

Nom et date de naissance de la conjointe

Téléphone de la conjointe

Habitez-vous avec votre conjointe ?

Durée de la relation avec cette conjointe ?

Enfant/ado concerné par la demande (nom, âge, date de naissance, problématiques de santé physique/mentale, médication)

Garderie / École fréquentée et niveau

Composition familiale incluant la demi-fratrie et la fratrie recomposée (noms, âges, santé physique/mentale des autres enfants de la famille)

Quelles sont les modalités pour la garde ?

Nature de l'entente de garde ?

Votre relation avec la mère de l'enfant/ado concerné

1ère Rencontre d'évaluation commune avec la mère

Quelle est votre entente pour les paiements des rencontres avec l'enfant/ado (s'il y a lieu) ?

Parlez-moi en quelques phrases de ce qui caractérise votre enfance et adolescence, votre relation avec vos propres parents et l'éducation reçue ? * Si vous n'êtes pas à l'aise de l'inscrire ici, nous pourrons en discuter lors de notre rencontre.

Évènement(s) important(s) dans votre histoire personnelle / familiale (ex: abus physiques, abus sexuels, traumas, deuils, tentatives/idéations suicidaires, épisodes de consommation de drogues/alcool) *Si vous n'êtes pas à l'aise de l'inscrire ici, nous pourrons en discuter lors de notre rencontre.

Première expérience de consultation pour vous et/ou votre enfant/ado ? Si oui, des craintes ?

Autres services actuellement en place ? (psychologue, travailleur social, éducateur spécialisé, ergothérapeute, orthophoniste, orthopédagogue, neuropsychologue, nutritionniste, etc) Spécifiez le nom et la profession et pour quel membre de la famille.

Services antérieurs (Spécifiez le nom du professionnel, le motif et le membre de la famille concerné)

Reçus pour assurances ? ("Services en psychoéducation", membre de l'AEESQ N.1761)

Nom de votre assureur

Personne à contacter en cas d'urgence (nom, # téléphone et lien avec la famille)

Plages de disponibilités pour les rendez-vous