Types de rencontres souhaitées Types de rencontres souhaitées Rencontre(s) individuelle(s) enfant / ado Rencontre(s) d'accompagnement parental Rencontre(s) parent(s)-enfant(s) Rencontre(s) d'observations/coaching parental à domicile Rencontre(s) d'observation des comportements en milieux de garde

Contrat de services - Suivi familial Contrat de services - Suivi familial Nous avons pris connaissance du contrat de services envoyé par l'intervenante et sommes en accord.

Motifs de consultation

Nom complet mère

Nom complet du père

Date de naissance mère

Date de naissance père

Téléphone au domicile

Adresse complète avec code postal

Cellulaire mère

Cellulaire père

Courriel mère

Courriel père

Travail mère et employeur

Travail père et employeur

Enfant/ado concerné par la demande (nom, âge, date de naissance, problématiques de santé physique/mentale, médication)

Garderie / École fréquentée et niveau

Plages de disponibilités pour les rendez-vous enfant/ado

Composition familiale (noms, âges, santé physique/mentale des autres enfants de la famille)

Mère : Parlez-moi en quelques phrases de ce qui caractérise votre enfance et adolescence, votre relation avec vos propres parents et l'éducation reçue ? * Si vous n'êtes pas à l'aise de l'inscrire ici, nous pourrons en discuter lors de notre rencontre.

Père : Parlez-moi en quelques phrases de ce qui caractérise votre enfance et adolescence, votre relation avec vos propres parents et l'éducation reçue ? * Si vous n'êtes pas à l'aise de l'inscrire ici, nous pourrons en discuter lors de notre rencontre.

Mère : Évènement(s) important(s) dans votre histoire personnelle / familiale (ex: abus physiques, abus sexuels, traumas, deuils, tentatives/idéations suicidaires, épisodes de consommation de drogues/alcool) *Si vous n'êtes pas à l'aise de l'inscrire ici, nous pourrons en discuter lors de notre rencontre.

Père : Évènement(s) important(s) dans votre histoire personnelle / familiale (ex: abus physiques, abus sexuels, traumas, deuils, tentatives/idéations suicidaires, épisodes de consommation de drogues/alcool) *Si vous n'êtes pas à l'aise de l'inscrire ici, nous pourrons en discuter lors de notre rencontre.

Première expérience de consultation pour vous et/ou votre enfant/ado ? Si oui, des craintes ?

Autres services actuellement en place ? (psychologue, travailleur social, éducateur spécialisé, ergothérapeute, orthophoniste, orthopédagogue, neuropsychologue, nutritionniste, etc) Spécifiez le nom et la profession et pour quel membre de la famille.

Services antérieurs (Spécifiez le nom du professionnel, le motif et le membre de la famille concerné)

Reçus pour assurances ? ("Services en psychoéducation", membre de l'AEESQ N.1761) Reçus pour assurances ? ("Services en psychoéducation", membre de l'AEESQ N.1761)OuiNonJe dois vérifier auprès de mon assureur

Nom de votre assureur

Personne à contacter en cas d'urgence (nom, # téléphone et lien avec la famille)

Plages de disponibilités pour les rendez-vous (parents)